病史采集通用评分标准

华科协和教学

病史采集通用评分标准

(物理诊断学教研室


场景:门诊

要求:

1.对一门诊就诊患者进行问诊。

2.与患者讨论初步诊断及下一步的诊治计划。

3.给予适当的安慰,解答疑惑。


分类
项目
具体内容
问诊内容
自我介绍
检查者介绍自己的姓名、职务和职责,并询问患者的姓名、年龄、职业等一般情况
患者基本信息
询问患者的姓名、职业、年龄等基本信息
主诉
就诊的主要原因(症状、体征)及持续时间
病因、诱因
发病原因及诱因
主要症状特点
发生的部位、性质、程度及发展演变情况
伴随症状
发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状
加重缓解因素
加重或减轻主要症状的因素
疾病进展
疾病的病程发展
诊疗经过
患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效
一般情况
精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等
既往史
如平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等
个人史
与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等
家族史
与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况
初步诊断
与患者讨论可能的诊断
诊疗计划
与患者讨论下一步做的检查和初步处理意见
医患沟通
问诊技巧
从一般到特殊的提问
无诱导性提问,诘难性提问及连续性提问
问诊过程中有小结,有过渡语言,有结束语
询问者注意聆听,不轻易打断病人讲话,不出现难堪的停顿
不用医学名词或术语提问,如果使用术语,必须立即向病人解释
医患关系
衣冠整洁、举止端庄,谦虚礼貌、尊重病人,获得病人的信任
有同情心,使病人感到温暖
有过渡语言,有结束语
总体评价
人文关怀
关心、体贴患者,尊重患者的感受,不打断病人讲话。
职业作风
着装干净整洁、举止端庄,问诊过程与患者沟通合理,谦虚礼貌,有同情心,给予赞扬性鼓励,操作熟练,程序符合要求,态度认真积极。
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